Обязательное медицинское страхование в россии

Обязательное медицинское страхование — это система правовых, организационных и экономических мер обязательного социального страхования, направленная на обеспечение конституционных гарантий получения гражданами РФ медицинской помощи за счет страховых взносов, бюджетных и иных поступлений в страховые фонды. Право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантирует статья 41 Конституции РФ. ОМС имеет несколько отличий от других отраслей обязательного социального страхования.

Во-первых, в системе ОМС не предусмотрены денежные выплаты гражданам. Все средства направляются на оплату медицинских услуг и профилактику. Учреждения, получающие средства на оказание медицинских услуг, должны иметь государственную лицензию и аккредитацию. При обязательном пенсионном или социальном страховании средства страховых фондов могут расходоваться как на денежные выплаты страхователям и застрахованным, так и на оказание гражданам необходимых услуг.

Во-вторых, в системе ОМС принимают участие страховые медицинские организации (СМО) — коммерческие организации, осуществляющие функции страховщика. В других отраслях обязательного социального страхования страховщиками выступают только государственные внебюджетные фонды.

В-третьих, в системе ОМС принимают участие органы исполнительной власти субъектов РФ — страхователи неработающего населения. При рассмотрении других страховых систем можно заметить, что в них осуществляется обязательное страхование только работающего населения.

Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются законами РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «Об организации страхового дела в РФ», ГК РФ, нормативно-методическими документами государственного органа по надзору за страховой деятельностью, другими ведомственными нормативными актами и заключаемыми договорами между страхователями и страховщиками.

Обязательное медицинское страхование в россииМедицинское страхование в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

По организационным, экономическим и правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования:

  • в соответствии с законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
  • формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, ГКРФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления (Федерального и территориальных фондов ОМС) этими средствами, находящимися в государственной собственности, а также субъектов данного вида страхования;
  • часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов;
  • ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.

Программы ОМС являются основой от организации отношений субъектов этого страхования и определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами. Этот перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам  конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.

ОМС осуществляется на основе двух видов программ — базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ. На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные ТП ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной власти (Федеральным Собранием и Правительством РФ, органами власти субъектов РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Тарифы на медицинские услуги при ОМС согласно Закону о медицинском страховании (ст. 24) устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями (СМО), органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Страховой полис ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователем-работодателем, а в некоторых случаях — медицинскими учреждениям по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователи СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальна возмещение причиненного вреда здоровью.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Пролистать наверх