Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РФ», который заложил основы обязательного медицинского страхования граждан. Основной целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Кроме того, цель обязательного медицинского страхования также состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, — это составная часть государственной системы социальной защиты (является частью системы социального страхования). С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер. Закон о медицинском страховании граждан в РФ (ст. 1) закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.

Средства ОМС не могут стать доходом юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Управление средствами осуществляют специализированные фонды. Страхователем неработающего населения выступают органы местного самоуправления, работающего населения — работодатели. Источниками средств в обязательном медицинском страховании служат налоги, отчисляемые работодателями, и страховые взносы, перечисляемые органами исполнительной власти за неработающее население из соответствующих бюджетов.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Наличие государственного разрешения (лицензии) на право осуществлять страховую деятельность по обязательному медицинскому образованию является обязательным требованием, предъявляемым ст. 1 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2001 N 128-ФЗ. Медицинское страхование в качестве вида страхования, которое имеет право осуществлять страховая медицинская организация, должно быть указано в лицензии (п. 1 ст. 32.9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

Субъектами медицинских страховых правоотношений в данном случае являются также медицинские учреждения — больницы, стационары, лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, частнопрактикующие врачи (специалисты, работники) и иные учреждения любой формы собственности, имеющие полученную в установленном законом порядке аккредитацию и лицензию, заключившие договоры со страховыми медицинскими организациями и оказывающие медицинское обслуживание в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страховании в отношении работающих граждан выступают работодатели — организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица. При этом необходимо иметь в виду, что обязательства по заключению в пользу работающего гражданина договора обязательного медицинского страхования возникают у страхователя не только тогда, когда правоотношения с гражданином строятся на основе трудового договора, но и тогда, когда граждане выполняют работы, оказывают услуги на основе гражданско-правового договора. Согласно ст. 9.1 Закона о медицинском страховании граждан в РФ регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании осуществляется в территориальных фондах обязательного медицинского страхования:

страхователей-организаций и индивидуальных предпринимателей в пятидневный срок с момента представления в территориальные фонды обязательного медицинского страхования федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, сведений, содержащихся соответственно в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и представляемых в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

страхователей — частных нотариусов по месту их жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте по месту осуществления этой деятельности) на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня получения лицензии на право нотариальной деятельности заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий лицензии на право нотариальной деятельности, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства, а также постановку его на учет в налоговом органе;

страхователей-адвокатов по месту их жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте по месту осуществления этой деятельности) на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня выдачи удостоверения адвоката заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий удостоверения адвоката, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства;

страхователей — физических лиц, заключивших трудовые договоры с работниками, а также выплачивающих по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, по месту жительства указанных физических лиц на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня заключения соответствующих договоров;

страхователей-организаций по месту нахождения их обособленных подразделений на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня создания обособленного подразделения;

страхователей — органов государственной власти и органов местного самоуправления на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня их учреждения.

Для выполнения обязательств по организации оказания застрахованным гражданам медицинской помощи страховая медицинская организация заключает с лечебными учреждениями договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи. В связи с этим медицинские учреждения также названы в числе субъектов медицинского страхования. Взаимоотношения, складывающиеся между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением в системе обязательного медицинского страхования, конкретизированы в Типовых правилах обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, которые определяют порядок заключения договора и порядок расчетов с лечебными учреждениями за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам.

Особо необходимо оговорить положение иностранных граждан, временно находящихся на территории России. Согласно ст. 8 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Права иностранных граждан на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан — правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации.

Работающие на территории Российской Федерации иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику — иностранному гражданину, равно как и с вознаграждения, выплачиваемого работнику — гражданину Российской Федерации.

В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», на данный субъект возложены функции по аккумулированию финансовых средств на обязательное медицинское страхование, финансированию обязательного медицинского страхования, накоплению финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования, разработке правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории, проведению контроля над рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, и т.д.

Страховые медицинские организации получают финансирование на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, на основании соответствующего договора с территориальным фондом. Но в случае получения застрахованным медицинской помощи за пределами территории страхования данная помощь оплачивается территориальным фондом в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 г. N 70.

Страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ). Поскольку договор страхования может быть заключен путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, страховой полис в данном случае должен содержать все существенные условия договора страхования, предусмотренные ст. 942 ГК РФ, в частности сведения:

о застрахованном лице;

о характере события, в случае наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

о размере страховой суммы;

о сроке действия договора;

а также иные условия, предусмотренные в ст. 4 Закона.

Форма страхового медицинского полиса и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41. Утвержденная Правительством РФ форма страхового полиса по обязательному медицинскому страхованию практически не отличается от формы страхового полиса по добровольному медицинскому страхованию и не содержит обязательных сведений, предусмотренных законодательством. В типовых формах полисов отсутствует указание на размер страховых взносов и страховой суммы. Если при обязательном медицинском страховании максимальный объем страховщика по индивидуальному риску не определяется, то при заключении договора добровольного медицинского страхования размер страховой суммы является существенным условием и, соответственно, на основании ст. 942 ГК РФ в обязательном порядке должен быть указан в полисе. То же касается размера страховых взносов в случае, когда факт заключения договора добровольного медицинского страхования удостоверяется страховым полисом, который должен содержать все существенные условия договора, в том числе условие о размере, сроке и порядке внесения страховых взносов, предусмотренные в ст. 4 настоящего Закона.

Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим то, что страховщик, выдавший данный полис, будет оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину. Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (п. 6.2) предусмотрено, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис обязательного медицинского страхования, он может указать застраховавшую его страховую организацию или обратиться за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

В соответствии с п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Приказом Департамента здравоохранения от 25.03.1996 N 171 утвержден типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Согласно п. 1 указанного типового договора предметом договора являются взаимные обязательства Страховщика и Учреждения при предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказываемой в объеме и на условиях Московской городской программы обязательного медицинского страхования застрахованным, имеющим полис ОМС, выданный в Российской Федерации.

Основная обязанность работодателя по осуществлению ОМС заключается в уплате страховых взносов в установленном законодательством порядке, то есть в соответствии с НК РФ.

Особенностью ОМС наемных работников является возложение законодателем на страхователя (работодателя) определенных организационных обязанностей: он обязан заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией. В случае невыполнения работодателем указанной обязанности работник фактически лишается права на обеспечение по ОМС даже при условии уплаты страховых взносов. Данная обязанность является специфической для отношений по социальному страхованию (иные виды социального страхования не требуют заключения договора со страховщиком) и обусловлена особым субъектным составом отношений по ОМС.

Реализация права работников на ОМС возможна только в случае выдачи ему полиса ОМС, который обусловливает получение застрахованным медицинской помощи в одном из медицинских учреждений, имеющих договор со страховой медицинской организацией. Возникает вопрос: кто непосредственно должен выдавать полис застрахованному лицу? На практике существуют два варианта реализации обязанности страховщика по выдаче полиса: полисы выдаются лично застрахованному при его обращении к страховщику либо передаются страховой медицинской организацией работодателю, который выдает их своим работникам. Второй вариант, несомненно, является более удобным для застрахованных. Граждане, поступившие на работу в период действия договора ОМС, считаются застрахованными с момента поступления на работу. Страхователь обязан в согласованные сроки представлять списки вновь принятых работников и сдавать полисы ОМС уволенных работников в страховую медицинскую организацию. При увольнении застрахованного гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ранее полис и передать его в страховую медицинскую организацию в согласованные сроки. Неисполнение страхователем указанных обязательств достаточно часто встречается на практике и влечет за собой дополнительные расходы средств ОМС. Не получив от страхователя списки и полисы уволенных работников, страховщик не имеет возможности своевременно обеспечить меры по гашению полисов ОМС, исключению уволенных работников из числа застрахованных.

Обязанность страхователя заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией дополняется его правом на свободный выбор данной организации.

Кроме того, из требований о безопасности услуги вытекает гражданско-правовая ответственность страховщика перед страхователем за нарушение этого требования. Само же медучреждение несет гражданско-правовую ответственность перед страховщиком в виде полного или частичного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг.

В случае причинения вреда застрахованному лицу в ходе оказания медицинской помощи было бы правильно предусмотреть законодательно возможность регрессного права страховщика в отношении виновного лица. В настоящее время это сделать невозможно, поскольку ст. 383 ГК содержит запрет на переход прав, неразрывно связанных с личностью кредитора.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Пролистать наверх